月经过多是妇科临床常见症状，指连续数个月经周期中月经期出血量多（超过80ml）但月经间隔时间及出血时间皆规则，可继发贫血、乏力等全身症状，严重影响女性生活质量。临床诊疗中，除常规妇科检查、超声评估、内分泌检测外，凝血功能检查作为重要的补充项目，对明确病因、指导治疗具有不可替代的价值。本文将系统阐述月经过多的规范化检查路径，重点分析凝血功能检查的适用场景、指标解读及临床意义，为临床医师提供诊疗思路。
一、月经过多的病因分类与检查逻辑
月经过多的病因复杂，涉及子宫结构性病变、内分泌紊乱、凝血功能异常等多个维度。国际妇产科联盟（FIGO）将其分为两大类九小类（PALM-COEIN系统）：
- PALM（结构性病因）：子宫内膜息肉（Polyp）、子宫腺肌病（Adenomyosis）、子宫肌瘤（Leiomyoma）、恶性肿瘤及增生（Malignancy and hyperplasia）；
- COEIN（非结构性病因）：凝血功能障碍（Coagulopathy）、排卵障碍（Ovulatory dysfunction）、子宫内膜局部异常（Endometrial）、医源性因素（Iatrogenic）、未分类（Not yet classified）。
检查逻辑：临床需结合病史（如年龄、出血特点、伴随症状）、体格检查初步判断病因方向，再选择针对性检查。常规检查项目包括血常规（评估贫血及血小板计数）、妇科超声（排查结构性病变）、性激素六项（判断内分泌状态）、甲状腺功能（排除甲状腺疾病相关出血）等。当常规检查无法明确病因，或高度怀疑凝血异常时，需启动凝血功能检查。
二、凝血功能检查的适用人群与临床指征
并非所有月经过多患者均需进行凝血功能检查，需结合以下高危因素及临床表现精准筛选：
（一）高危人群特征
- 青少年初潮后即出现月经过多：青春期女性因下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟，易发生排卵障碍性出血，但需警惕先天性凝血疾病（如血管性血友病、血友病携带者）。研究显示，青春期月经过多患者中，凝血功能障碍的患病率达19%~34%，其中血管性血友病（VWD）占比最高（约13%）。
- 有出血性疾病家族史：如一级亲属中有血友病、VWD患者，或家族成员存在反复皮肤瘀斑、牙龈出血、术后出血不止等病史。
- 合并全身多部位出血表现：月经过多伴随以下症状时，需高度怀疑凝血异常：
- 皮肤黏膜出血：反复出现瘀斑（直径>5mm）、紫癜、鼻出血（每月≥2次）、牙龈出血（刷牙时频繁出血）；
- 创伤后异常出血：轻微外伤后出血时间>10分钟，或伤口愈合延迟；
- 手术/牙科操作后出血：如拔牙后出血超过24小时，或产后出血史。
- 常规治疗效果不佳：经药物（如短效避孕药、氨甲环酸）或手术（如诊刮）治疗后，月经过多症状无改善，需重新评估病因。
（二）临床决策流程
建议采用“三步筛查法”判断是否需凝血功能检查：
- 第一步：询问有无“出血评分量表（Pictorial Blood Loss Assessment Chart，PBAC）评分≥100分”（提示重度月经过多）、出血性疾病家族史、全身出血表现；
- 第二步：血常规检查提示血小板减少（<100×10⁹/L）或平均红细胞体积（MCV）降低（<80fl，提示慢性失血性贫血）；
- 第三步：排除结构性病变及内分泌异常后，启动凝血功能检查。
三、凝血功能检查的项目选择与结果解读
凝血功能检查需从基础凝血功能筛查到特异性病因诊断分层进行，避免过度检查或漏检。
（一）基础筛查项目
- 凝血四项（凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原FIB）：
- PT延长：提示外源性凝血途径异常（如维生素K缺乏、肝病、抗凝药物影响）；
- APTT延长：提示内源性凝血途径异常（如VWD、血友病、凝血因子Ⅷ/Ⅸ缺乏）；
- TT延长：反映纤维蛋白原质量或数量异常，或存在肝素类物质；
- FIB降低：见于弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、遗传性纤维蛋白原缺乏症。
- 血小板功能检查：包括血小板聚集试验（PAgT）、血小板黏附试验（PAdT），用于评估血小板活性（如血小板无力症）。
- 出血时间（BT）：传统方法为Duke法或Ivy法，因操作标准化差，现多被血小板功能分析仪（PFA-100/200） 替代，可快速筛查VWD及血小板功能异常（如PFA-100闭合时间延长）。
（二）特异性诊断项目
当基础筛查异常时，需进一步行以下检查明确病因：
- 血管性血友病（VWD）相关检测：
- VWF抗原（VWF:Ag）：反映VWF数量，降低提示VWD；
- VWF活性（VWF:RCo或VWF:GPIbM）：评估VWF功能，活性/抗原比值<0.7提示VWD；
- 因子Ⅷ活性（FVⅢ:C）：VWD患者常伴随FVⅢ活性降低。
- 凝血因子活性检测：如FVⅢ、FIX、FXI活性测定，用于诊断血友病A（FVⅢ缺乏）、血友病B（FIX缺乏）等遗传性凝血因子缺陷症。
- 其他特殊检查：如凝血因子抑制物检测（排除获得性血友病）、血栓弹力图（TEG，评估整体凝血-纤溶平衡）、基因测序（明确遗传性凝血疾病的分子诊断）。
（三）结果解读注意事项
- 干扰因素：月经期、妊娠、口服避孕药可能影响VWF水平（升高），需避开月经期检测；抗凝药物（如华法林、肝素）会导致PT/APTT延长，需停药后复查。
- 动态监测：部分凝血指标（如VWF活性）受应激、感染等因素影响，单次异常需结合临床重复验证。
- 联合判断：单一指标异常需结合其他检查综合分析，例如APTT延长患者，需同时检测FVⅢ、FIX、FXI活性及VWF水平，以区分血友病与VWD。
四、常见凝血功能异常性疾病与月经过多的关联机制
（一）血管性血友病（VWD）
VWD是最常见的遗传性出血性疾病，全球患病率约1%~2%，由VWF基因缺陷导致VWF数量减少或功能异常。VWF的生理作用包括：
- 介导血小板黏附：在血管损伤处结合血小板膜糖蛋白Ib（GPIb），启动初级止血；
- 保护凝血因子Ⅷ：与FVⅢ结合形成复合物，避免FVⅢ被快速降解。
出血机制：VWF缺乏或功能异常时，血小板无法正常黏附于受损血管内皮，同时FVⅢ活性降低，导致凝血功能障碍，表现为月经期子宫内膜剥脱后止血困难，出血时间延长。
（二）血小板异常性疾病
- 血小板减少性紫癜（ITP）：自身抗体破坏血小板，导致血小板计数<100×10⁹/L，止血功能下降，月经过多可作为首发症状。
- 血小板功能缺陷：如血小板无力症（GPⅡb/Ⅲa缺乏）、巨血小板综合征（GPIb缺乏），虽血小板计数正常，但无法有效聚集形成血栓，导致出血倾向。
（三）凝血因子缺陷症
- 血友病A/B（FVⅢ/FIX缺乏）：女性血友病携带者因X染色体随机失活，可能出现FVⅢ/FIX活性降低（通常>30%），表现为月经过多、产后出血风险增加。
- 遗传性纤维蛋白原缺乏症：纤维蛋白原是凝血瀑布的终末产物，缺乏时无法形成稳定血栓，患者可出现自发性出血，月经期出血量显著增多。
（四）获得性凝血功能障碍
- 维生素K缺乏：长期服用抗生素（抑制肠道菌群）、慢性肝病（合成维生素K依赖凝血因子减少），可导致PT延长，月经过多加重。
- 抗凝药物影响：服用华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班）时，凝血功能受抑制，可能诱发或加重月经过多。
五、凝血功能异常相关性月经过多的治疗策略
治疗需兼顾止血对症治疗与病因治疗，强调多学科协作（妇科、血液科联合管理）。
（一）急性出血期处理
- 药物止血：
- 氨甲环酸：抗纤溶药物，通过抑制纤溶酶原激活，减少子宫内膜出血，常规剂量1g/次，每日3次，口服或静脉注射，月经期使用安全有效。
- 去氨加压素（DDAVP）：适用于VWD患者，可刺激内皮细胞释放VWF，提升FVⅢ活性，用法为0.3μg/kg，皮下注射或鼻腔喷雾，用药后30~60分钟起效。
- 凝血因子替代治疗：重度出血（如血红蛋白<70g/L）或DDAVP无效时，需补充VWF/FⅧ浓缩物（VWD患者）、凝血酶原复合物（PCC，适用于维生素K缺乏或抗凝药物过量）。
- 支持治疗：贫血患者（血红蛋白<80g/L）需输注红细胞悬液，同时补充铁剂（如琥珀酸亚铁）纠正缺铁性贫血。
（二）长期管理方案
- 激素治疗：
- 短效口服避孕药（COC）：通过抑制排卵、稳定子宫内膜，减少月经量，适用于无激素禁忌证的患者，尤其对合并排卵障碍者效果显著。
- 左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）：局部释放孕激素，使子宫内膜萎缩，减少出血量，有效期5年，适合需长期避孕且药物治疗效果不佳者。
- 病因治疗：
- 遗传性凝血疾病：需在血液科指导下定期监测凝血指标，按需补充凝血因子，避免使用阿司匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）等影响血小板功能的药物。
- 获得性凝血异常：如维生素K缺乏者补充维生素K₁（10mg/d，肌内注射）；抗凝药物相关出血需调整药物剂量或更换方案（如从华法林改为低分子肝素）。
（三）特殊人群处理
- 青少年患者：优先选择COC或氨甲环酸，避免过度侵入性检查（如诊刮），需加强心理疏导，提高治疗依从性。
- 育龄期女性：计划妊娠时，需提前3~6个月与血液科、产科联合评估，制定孕期凝血因子补充方案，降低流产、产后出血风险。
- 围绝经期女性：需排除子宫内膜恶性病变后，再启动凝血相关治疗，必要时行子宫内膜切除术（如宫腔镜下电切术）减少出血。
六、临床实践中的挑战与解决方案
（一）漏诊与误诊问题
挑战：凝血功能障碍性月经过多易被误诊为“功能性子宫出血”，尤其是无明显全身出血症状的患者。例如，VWD患者中约30%仅表现为孤立性月经过多，易漏检。
解决方案：
- 对青少年、有家族史的月经过多患者，强制进行“出血评分量表”评估（如ISTH-BAT评分≥3分提示高风险）；
- 将PFA-100检测纳入常规筛查，对闭合时间延长者进一步行VWF相关检查。
（二）检查结果的解读困境
挑战：部分患者凝血指标轻度异常（如APTT轻度延长），临床意义难以判断。
解决方案：
- 结合动态监测（如月经期与非月经期对比）及功能试验（如VWF多聚体分析）；
- 对疑似病例，转诊至血液科进行基因检测（如VWF基因突变测序）明确诊断。
（三）多学科协作障碍
挑战：妇科医师对凝血疾病的认知不足，血液科医师对妇科出血管理经验有限，导致治疗衔接不畅。
解决方案：
- 建立“妇科-血液科联合门诊”，制定标准化诊疗路径；
- 开展继续教育项目，加强跨学科知识培训（如凝血功能检查的适应症、结果解读）。
七、总结与展望
凝血功能检查是月经过多病因诊断的“关键拼图”，尤其对青少年、有出血家族史或全身出血表现的患者具有重要价值。临床需通过精准筛选适用人群、规范检查项目、联合多学科管理，实现“早诊断、早治疗”，改善患者生活质量。未来，随着分子诊断技术的进步（如基因芯片、二代测序），遗传性凝血疾病的检出率将进一步提高，为个体化治疗提供依据。同时，需加强患者教育，提高对“月经过多可能是凝血疾病信号”的认知，避免延误诊治。
月经过多的诊疗需回归“整体观”，既要关注子宫局部病变，也要警惕全身系统性疾病，凝血功能检查的合理应用，将为这类患者打开精准诊疗的新窗口。
